Desde los seis años, Alejandro Caride supo que quería ser neurólogo. Aprendió a leer antes de ir a primer grado con textos antiguos escritos y dibujados en tinta china, que le presentaban su bisabuelo y su tío abuelo. Parte de esas reliquias contenían imágenes de neuroanatomía que para el pequeño Alejandro se convirtieron en una pasión. A pesar de que cursó la escuela secundaria en el Liceo Militar y egresó con el grado de subteniente, esos libros antiguos con letras y dibujos en tinta china definieron una vocación frente a la que nunca sintió incertidumbre: en 1977 ingresó a la Facultad de Medicina.
Autor de siete libros sobre distintos temas ligados a su especialidad –neurooftalmología, semiología, métodos de diagnóstico, esclerosis múltiple, ACV–, ha dado numerosos cursos, conferencias y capacitaciones aquí y en el exterior, y desde muy joven llevó adelante una carrera como médico y docente de la UBA en el Hospital de Clínicas –donde creó, por ejemplo, el Programa de Neuropsicología– y, en forma paralela, también en el Hospital Alemán. Hoy, después de años y años de fecunda labor allí, Caride –que en enero pasado cumplió 66 años– es director del Instituto de Neurociencias de ese hospital, al que accedió por concurso en 2022. En el jardín de su departamento ubicado en una planta baja, en pleno Palermo, van y vienen Yesus, el gato, y Roma, la perra, y el doctor Caride se muestra con ellos como un mascotero más.
–¿Siempre fue la neurología, nunca dudó?
–Nunca. Fui médico porque era el paso necesario para hacer neurología. Durante la carrera hice en paralelo, también en la UBA, cursos de especialización en neuroanatomía, neurofisiología y neurofarmacología que se iniciaron cuando estaba en el primer año. Fue en la misma cátedra del doctor Marcelo Villar, que era docente de Anatomía. Después hicimos una muy interesante relación personal con él, que me ayudó en muchos otros momentos. Villar es ahora decano de la Universidad Austral y dirige también el Hospital Austral, es un neuroinvestigador reconocido internacionalmente y un profesional destacado, muy serio.
–Pero hace muchos años que está ligado al Hospital Alemán. ¿Desde cuándo?
–Empecé como concurrente en 1983, cuando estaba en cuarto año de la Facultad de Medicina. Ricardo Insausti, la eminencia de la neurología argentina en ese momento, atendía a la esposa de un tío mío que también era médico. Pero Insausti se retiraba por razones de salud y tomó su lugar el profesor Jorge Ferreiro, que me aceptó como discípulo. Ferreiro estaba a cargo de la cátedra de Neurología del hospital de Clínicas y dirigía el servicio de neurología del Hospital Alemán. Todos los martes y los sábados yo lo acompañaba a la consulta. Los sábados, cuando salíamos, nos íbamos a un bar y toda la tarde estudiábamos neurología. Él me daba artículos de los ateneos del Massachusetts General Hospital sobre temas neurológicos de una semana para la otra y después teníamos que discutir cada caso. Cuarto, quinto y sexto año de la facultad hice ese entrenamiento. Y cuando me recibí me presenté a la concurrencia para acceder al curso superior de neurólogo universitario en el hospital de Clínicas, donde después fui Jefe de Trabajos Prácticos y desarrollé la residencia junto a Ferreiro, porque hasta ese momento la residencia no existía. Y, en forma paralela, comencé como médico de planta del Hospital Alemán.
–Ahora es el jefe del Instituto Neurociencias del hospital.
–Sí. Hace dos años el hospital nos convocó a mí y a un grupo de colegas para crear un instituto de Neurociencias. Los hospitales grandes del mundo están migrando a estructuras transversales, no verticales. Los institutos son organizaciones que abarcan diferentes especialidades o subespecialidades dentro de un área de conocimiento: un instituto de oncología, por ejemplo, no solo se nutre de oncólogos, sino de psiquiatra, psicólogo, cardiólogo, hematólogo, clínico, endocrinólogo, neurólogo. En este caso, el instituto de Neurociencias se crea para reunir en forma transversal a psiquiatras, neurocirujanos, psicólogos, kinesiólogos, fisiatras y todas las especialidades vinculadas con la neurorrehabilitación.
–¿En qué se diferencia la neurología de las neurociencias?
–La neurología es un saber dirigido a conocer la consecuencia de la enfermedad del sistema nervioso central y/o periférico: un accidente cerebrovascular, una epilepsia, un tumor cerebral, un Parkinson, una esclerosis múltiple, etc. Las neurociencias implican un concepto superador porque integran los aspectos funcionales del cerebro. Por ejemplo, la empatía, el aprendizaje, los sistemas de orientación espacial. La neurociencia cognitiva investiga cómo opera el cerebro para producir las distintas capacidades, cómo interpreta las imágenes, cómo crea los distintos tipos de lenguaje… porque no solo nos comunicamos a través del lenguaje oral o escrito, hay una serie de otras funciones vinculadas al lenguaje, como el lenguaje corporal, el lenguaje gestual, el lenguaje interior, esa voz interior que hace que nos identifiquemos, que tengamos una personalidad y que podamos entender al otro. Las neurociencias abarcan al ser humano y a su circunstancia, o sea, un concepto más epigenético.
–¿Cerebro y mente entonces no son lo mismo?
–No, no son lo mismo. Por eso las neurociencias pasan de la teoría del cerebro a la teoría de la mente. Una cosa es el órgano, el cerebro, y otra cosa es la mente. La mente abarca muchas más circunstancias y aspectos que no están contenidos en el cerebro. Por ejemplo: ¿Cómo manejás tu espacio vital, tu metro cuadrado? ¿Cómo te integrás en tu familia? ¿Cómo te integrás en tu grupo de pertenencia? ¿Cómo te integrás en tu grupo de trabajo? No es el cerebro el que hace, es la mente lo que te lleva a tener el deseo, la vocación, el trabajo, la planificación, la organización y la ejecución.
–Y esto en el abordaje de la atención de una patología neurológica, pongamos como ejemplo el Parkinson, ¿cómo se aplicaría? ¿Cuál sería la diferencia entre un abordaje neurológico y uno de neurociencias?
–Ese es el gran cambio que se está produciendo desde que las neurociencias nos inundan a los neurólogos con una serie de nuevas visiones respecto de las viejas patologías. La enfermedad de Parkinson como tal, los síntomas parkinsonianos, son inherentes a procesos de malfuncionamiento del sistema nervioso central, pero el abordaje tradicional era analizar cuáles eran los síntomas y dar un tratamiento para el síntoma. Hoy el abordaje integral desde la neurociencia implica sumar el impacto cognitivo del Parkinson, nos obliga a nosotros como neurólogos a tomar en cuenta no solo la enfermedad, sino las circunstancias; la familia, el trabajo… no solo darle medicación, sino también analizar qué pasa conjuntamente con un psiquiatra, un psicólogo, un kinesiólogo.
–¿Y así trabajan en el hospital?
–Claro. Nosotros tenemos un grupo especial dedicado a analizar la problemática de las enfermedades en su conjunto y poder definir qué ayudas se le deben dar a cada paciente: camas, sillas, andadores, traslados para hacer determinadas terapias, o elementos para facilitar las terapias si se pueden hacer en el hogar. El objetivo es que al paciente no le falte nada. Que el transporte, por ejemplo, no sea un obstáculo para hacer su tratamiento.
–La población mundial envejece. ¿Es inevitable el deterioro?
–Hay un determinismo genético que a veces no se puede soslayar. Pero hoy el manejo de los aspectos que influyen en cómo se comporta nuestro genoma también influye. De esto trata la epigenética. Por eso la modificación de ciertos hábitos, estilo de vida, estilo de alimentación también tienen efecto y ha sido demostrada la posibilidad de generar hasta reparación de los telómeros, que forman parte del ADN, y ésto lleva a que se prolongue la vida con buena calidad. No es que vas a ser rubio cuando eras morocho… seguirás siendo rubio o morocho, pero no vas a tener estos procesos de envejecimiento en la cara, en la piel, en el pelo, en las articulaciones, en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio… Envejecer bien no es solo cuidar el cerebro, sino cuidar integralmente la salud, incluido cómo cuidamos nuestras relaciones sociales.
–¿Influye mucho lo social?
–Muchísimo. Nunca antes se había dado trascendencia al impacto de la soledad en el envejecimiento cerebral. Y ahora, que ya está claramente conocido, hay una corriente que busca dar ayudas a esas personas que por circunstancias de la vida están solas. Si las dejás solas van a tener una expectativa de vida menor y una calidad de vida significativamente peor. Es enorme el aporte que hace la vida en comunidad entre pares para ayudarse, generar actividades como cuidar un jardín, tener una huerta… Parecerían no ser grandes transformadores de la expectativa de vida, pero sí lo son.
–¿Es cierto que caminar como ejercicio puede prevenir el envejecimiento o ayudar a envejecer mejor?
–Sí. Caminar implica una programación bastante compleja que integra múltiples sistemas de información de los que se vale el cerebro para organizar un acto motor. Cuando empiezo a caminar voy teniendo una serie de inputs sensoriales que tienen que ver con mi interior: sensores de planta de pie, de articulaciones, de músculos, de cápsulas articulares, del sistema auditivo, de los músculos del cuello, de cómo nos vamos desplazando en el ambiente, pero también tenemos una serie de estímulos que vamos procesando como ruidos, visión, color, temperatura. Si eso lo comparamos en relación, por ejemplo, a estar en la cama, diría que es significativa la diferencia de sistemas involucrados en uno y en otro. Pero si yo, además de caminar ocasionalmente, tengo la voluntad de sostener el ejercicio físico más allá de 20 o 30 minutos, los músculos empiezan a generar unas proteínas que se llaman genéricamente endorfinas y que, producidas por el sistema muscular en respuesta a un ejercicio sostenido, empiezan a ser reparadoras del sistema nervioso central y ejercen un efecto reparador de áreas vitales del cerebro como el hipocampo. El hipocampo, que se vincula estrechamente con la memoria, tiene una serie de neuronas que cada 20 o 30 días deben ser renovadas. El ejercicio tiene un impacto directo sobre la reparación de las memorias. También tiene un efecto directo sobre la reparación de todo el cuerpo el sueño REM.
–¿REM es la etapa del sueño en que soñamos, verdad?
–Sí. En esa etapa el cerebro, a través del nervio vago, libera unas señales dirigidas a producir un estímulo de síntesis proteica llamado micro RNA, que sale a la circulación durante el sueño REM, viaja por todo el cuerpo y llega al corazón, al hígado, a los riñones, a los pulmones, a los músculos, a la sangre, a la médula ósea y al cerebro. Por eso es importante para la neurociencia evaluar la calidad del sueño y que no haya obstáculos para que el sueño REM se lleve adelante. El sueño no es una actividad pasiva del cerebro, es un momento del día en donde el cerebro está muy activo.
–¿Los ansiolíticos que terminan en “zepam” que muchas personas toman creyendo que los ayudan a dormir interfieren en el sueño REM?
–Sí, efectivamente. El uso diario de este tipo de medicamentos es negativo. Y la inhibición sostenida de la etapa REM trae varias consecuencias. Una de ellas es la hipersomnia diurna, que además de ocasionar un extremo cansancio presenta el riesgo de tener la irrupción de una etapa REM en vigilia: estás manejando, te para una congestión o un semáforo, por dos segundos bajás la atención, te dormís y entrás en REM, absolutamente desconectado del entorno.
–Hoy en día se habla mucho de depresión y ansiedad como si fueran un combo, siempre asociadas. ¿Son trastornos neurológicos o neuropsiquiátricos?
–Están dentro de la neurociencia cognitiva. Las puede abordar perfectamente un psiquiatra, no siempre un neurólogo. Eso va a depender del entorno de cada institución de salud. Yo estoy dentro de una organización en la que contamos con el recurso de psiquiatras para resolver esa problemática y evaluar la implicancia, la dimensión, la gravedad y la necesidad de tratamiento. Pero si el profesional está en un consultorio solo y acceder a un psiquiatra implica hasta que el paciente tenga que ir a otra localidad, es más difícil. Por eso la importancia de que en los hospitales se trabaje en forma transversal, no vertical. No es recomendable que los neurólogos nos ocupemos de definir si un paciente tiene ansiedad o depresión. Las depresiones pueden ser reactivas, pueden ser endógenas, pueden ser de muchos tipos como consecuencia de diferentes situaciones. Y la ansiedad puede expresarse a través de síntomas físicos como hipertensión, aumento de la secreción ácida e impacto gástrico, dolores articulares… Por eso es preferible que el abordaje integral de estas problemáticas esté en manos de un especialista que pueda prestarles su escucha especializada.
–¿Todas las demencias son lo mismo? ¿El Alzheimer es una demencia?
–El término demencia se restringe por definición cuando hay tres o más dominios cognitivos afectados: lenguaje, memoria, orientación, concentración, atención, la capacidad de sentir placer (cuyo opuesto es la anhedonia). Con tres o más, uno como médico está en condiciones de hablar de demencia. Y dentro del universo de las demencias, el Alzheimer es una demencia. Pero hoy hay una serie de distinciones respecto de una demencia tipo Alzheimer o de las que pueden sobrevenir como consecuencia de otros trastornos. Entonces hay subdivisiones. Hay enfermedades que cursan con deterioro cognitivo y dependiendo de qué dominios están primariamente afectados y la gravedad de ellos es que se constituyen los diagnósticos y los estadíos.
–¿Son inevitables?
–No. Hay un deterioro esperable. Pero hay que diferenciar los olvidos del geronte que involucran, por ejemplo, las alteraciones sensoriales, como ver menos u oír menos. O sea, la alteración sensorial impacta en ciertas habilidades cognitivas cuyo declinar es esperable con el avance de la edad. También están los olvidos de “donde dejé el teléfono, el reloj, los anteojos, las llaves”, pero sigo buscando y finalmente lo encuentro. Muy distinto es aquel olvido de quien no encuentra las llaves porque las guardó en el freezer, o los zapatos en la heladera o los huevos junto con la ropa.
–¿Esos son olvidos graves?
–Sin duda. Y esa es la diferencia entre un olvido de un geronte a un olvido patológico. Lo diferenciamos todos claramente, no es que hay que ser especialista. Es por eso que quienes mejor pueden identificar signos de alteración cognitiva en una persona son los integrantes de la familia. La familia conoce su historia y su biografía. No se trata de traer a la consulta a personas que tienen olvidos porque no recuerdan dónde dejaron las llaves o los anteojos. No sería un motivo de consulta, pero si es una persona que comienza a tener dificultades en su trabajo, dificultades en la orientación, si se ha extraviado en la vía pública, que no solo deja las llaves acá o allá, sino que no sabe a dónde va o cómo vuelve. Esos son indicadores más llamativos. Y otro indicador que debería llamar la atención es la falta de reconocimiento facial.
–¿Qué implica?
–Que la persona no reconozca a alguien conocido: amigos, familia. Pero en general este tipo de síntomas surge frente a rostros famosos. Por ejemplo, que la TV muestre a Messi o al Papa y pregunten quién es… Cuando uno vuelve a ver una imagen archiconocida y no te evoca un nombre… a eso hay que llevarle el apunte.
–Y usted dijo antes que existen maneras de cuidar la salud del cerebro.
–Así. Ya hablamos del ejercicio físico. No es todo. Una de las cuestiones que más atenta contra la salud cerebral, mental y cognitiva es el abuso de las harinas en la dieta. Hace décadas, debido a una recomendación internacional que derivó de un error interpretativo, se indicó a la población que el 35% aproximadamente de su dieta debía basarse en hidratos de carbono. Esto fue una gran equivocación. Era la famosa pirámide de la alimentación. Después tenían que venir las proteínas y después las grasas, que eran las peores enemigas.
–¿Y lo son?
–No. Para el normal funcionamiento del cerebro nosotros necesitamos colesterol, que es una grasa. Si yo inhibo la síntesis de colesterol, las neuronas que deben ser reparadas o repuestas no tienen el colesterol que necesitan para hacerlo. El cerebro es el órgano más graso del organismo. Pero las neuronas para funcionar no necesitan solo grasas, sino también su principal fuente de energía, la glucosa.
–¿Entonces también necesitamos azúcares?
–Claro, son el combustible. Pero para que ingrese la glucosa a las células y les dé energía necesito la acción de la insulina. La insulina es una proteína que actúa sobre un receptor específico que habilita el paso de esos azúcares, de esa fuente de energía. Si por nuestra dieta rica en hidratos de carbono tenemos continuamente picos de hiperglucemias que demandan picos de insulina, vamos condicionando la reactividad del receptor a dosis crecientes de insulina. A veces, la cantidad de insulina que puede liberar el páncreas está por debajo del nivel que necesitarían sus receptores para activar el paso del combustible. El mecanismo de llave-cerradura se falsea. Entonces, la neurona ve pasar su alimento por la avenida, pero no consigue que esa energía entre. ¿Cuál es la consecuencia? Sufre metabólicamente. Esa es la famosa resistencia a la insulina. Las dietas con un alto índice glucídico demandan grandes liberaciones de insulina y se va generando una resistencia insulínica que a la larga daña el metabolismo neuronal. Pero, a su vez, mucho de ese índice glucídico está aportado por las harinas que hoy mayoritariamente son del trigo, trigo que está modificado genéticamente para aumentar la producción, y esa modificación genética hace que la proteína del gluten tenga una composición interna y un comportamiento para el humano en el que gradualmente la persona se vuelve intolerante a uno de los productos del metabolismo del gluten, que es la gliadina. Esa intolerancia a la gliadina se expresa a nivel de la mucosa intestinal, pero también en el nivel muscular y genera edema, en el nivel articular y produce edematización de las articulaciones y dolor, y en el nivel cerebral una serie de cambios que intervienen negativamente en el funcionamiento cerebral. Hay un investigador americano que se llama David Perlmutter que ha dedicado muchos años de su vida a investigar y escribió un libro, Cerebro de pan, en el que describe todos estos cambios, tanto en la cognición como en la conducta, causados por el consumo sostenido de los hidratos de carbono presentes en los cereales modernos. Entonces existen claramente condicionantes de la nutrición que pueden favorecer o entorpecer el normal funcionamiento del cerebro.
–¿Influye la herencia en el Alzheimer?
–La enfermedad es multigénica, pero lo cierto es que hay determinadas familias que tienen varios integrantes con el trastorno. De allí que haya algún factor que aún no conocemos que pueda ser heredable existe, pero no está claro aún.
–Hasta hace algunos años el Alzheimer se diagnosticaba post mortem. ¿Ahora es posible hacerlo antes?
–El avance de los sistemas de diagnóstico, tanto como del estudio de los neurofilamentos de algunas proteínas en el cerebro, por ejemplo la amiloide, o la tau, que antes eran inaccesibles, hoy es posible. Entonces, podemos marcar con radiofármacos el mapeo de los depósitos de amiloide en el cerebro y tomarlos como una referencia si el paciente tiene un deterioro cognitivo cuya evaluación neurocognitiva nos apronta el diagnóstico de un Alzheimer. Esto se llama la búsqueda de factores predictores, que también se puede abordar a través del estudio del líquido cefalorraquídeo. Estos indicadores, sin embargo, no son menos importantes que los síntomas que puede notar la familia, de los que ya hemos hablado.
–En la última década, ¿qué ha sido lo más relevante y qué queda por hacer en neurología y dónde está puesta la mira?
–Los avances más relevantes han sido la perfección de los sistemas de resonancia magnética, el desarrollo de radiofármacos para evaluar el metabolismo cerebral, los avances de sistemas de diagnóstico en el laboratorio o la inmunogenética, que ha contribuido significativamente porque podemos marcar con anticuerpos determinados mecanismos y desarrollar fármacos personalizados para trastornos inmunológicos o incluso degenerativos. En cuanto a la mira, o por dónde está saliendo el sol, es el manejo de la genómica, pero no solo eso sino poder avanzar a la proteómica, que es el desafío de cómo nuestros genes se traducen en proteínas buenas o malas, anómalas o normales, y cómo hacer para que esas proteínas que están mal se rectifiquen.
–¿Habrá en el futuro algún tratamiento que prevenga el Alzheimer y las demencias?
–Soy optimista, se está trabajando en eso. Hay universidades que investigan el concepto de que la muerte es una enfermedad y hay que curarla.
–¿Y ese concepto le parece correcto?
–Creo que si se cuenta con una herramienta para –por lo menos– posdatar a la muerte, si tengo un proyecto para estar de este lado de la vida, como médico preferiría poderlo aplicar. Claro que ésto puede tener un impacto en la organización mundial, obviamente, si todos nos quedamos de este lado. Vamos a tener un problema de población. Pero como hipótesis de trabajo poder llegar a desarrollar mecanismos que eviten que nuestro corazón o nuestros riñones envejezcan o se dañen, son caminos de trabajo interesantes. Hipotéticamente, al menos, es algo que debe mover a la ciencia a hacerlo.
–¿Usted es creyente?
–Sí, y fui practicante, pero después por determinadas circunstancias de mi vida lo fui relegando, aunque cuando tengo oportunidad de meditar, de reflexionar, lo hago. Tomo el rezar, por ejemplo, como una herramienta que me ayuda a llegar a ese estado de meditación. Y eso es bueno para la salud.
–¿Piensa en retirarse?
–Creo que para esta etapa de la vida poder contar con estos alicientes laborales y personales para seguir creando, creciendo, trabajando en el cuidado de la salud y de los que me rodean, pudiendo ayudar, es algo muy positivo para mí. En el nivel personal soy muy feliz, tengo una hija de 38 años que es intérprete de inglés y se ha casado hace poco con un estadounidense a quien conoció en Roma, cuando él había ido a cantarle al Papa. Ambos viven en los Estados Unidos. Y estoy en pareja con Natalia, que significa un renacer amoroso para mi vida. Mi retiro profesional dependerá de las leyes (risas) del país o de hasta cuándo la organización a la que pertenezco me permita trabajar y seguir a cargo de este grupo de profesionales que se define por algo muy valioso: el trabajo en equipo.